quarta-feira, 2 de dezembro de 2009

Traumatismo provocado por projétil de arma de fogo (PAF)


As lesões por projétil de arma de fogo (PAF) têm aumentado e são a segunda causa mais freqüente de lesões traumáticas da coluna vertebral, estando apenas atrás dos acidentes de trânsito. A retirada do projétil tem indicação quando a entrada do tiro é posterior e há fratura da lâmina, com fragmentos ósseos dentro do canal vertebral. Nos ferimentos de entrada anterior, dados a longa distância, o projétil costuma parar na altura do corpo vertebral e neste caso, o projétil ou projetil já chega “frio”, ou seja, com pouca energia, não se deforma, escorregando pelo peritônio internamente, indo alojar-se no corpo vertebral. A maior parte dessas lesões ocorre por PAF de baixavelocidade. Nos membros, o tratamento cirúrgico restringe-se à retiradado projétil quando está intra-articular, ou quando a fratura requer implante metálico e não suporta o uso de fixador externo. Um aspecto pouco analisado na literatura relaciona-se ao comportamento do projétil dentro dos tecidos e ao tratamento posterior das lesões ósseas, tornando-se um entrave à consolidação óssea quando se requer uma síntese metálica. Na lesão tissular (dos tecidos), o detalhe mais significativo são a velocidade e o peso do projétil. A destruição dos tecidos vai depender da energia desprendida pelo projétil, através de sua energia cinética, que é proporcional à massa e ao quadrado da velocidade. Um projétil é considerado de alta velocidade quando alcança acima de 600 metros por segundo (m/seg) - por exemplo, de fuzis, e de baixa velocidade quando atinge menos de 500 m/seg. Assim, o revólver de calibre 38 desenvolve 349 m/s; o de calibre 22, 308 m/s; já o de calibre 45 ACP (Automatic Colt Pistol) desenvolve a velocidade de 277 m/s; no entanto, tem maior poder de neutralizar a ação de um atacante, ou seja, seu poder de parada, que é denominado stopping power, é maior, o que interessa numa arma com características como armamento de defesa. O poder do stopping power está relacionado ao instante do impacto do projétil e não a sua energia, colocando desta forma maior importância no calibre e peso do projétil e menor em sua velocidade. Quando encontra um corpo, a energia do projétil vai sendo absorvida no trajeto e, por isso, a entensão e os danos da lesão dependem da quantidade de tecido requerido para dissipar a energia liberada.




Assim, o projétil provoca um pequeno orifício de entrada e maciça destruição no seu trajeto por causa da grande pressão exercia dentro dos órgãos, principalmente, se for na região do abdomen ou do tórax. Pode-se dizer que a relação entre velocidade de impacto e a perda de energia no tecido é diretamente proporcional à textura do tecido, ao diâmetro e à massa do projétil. Em se tratando de uma lesão óssea, na região diafisária há maior perda de energia que na região metafisária ou no osso esponjoso. A matéria-prima utilizada na confecção do projétil influi diretamente no grau da lesão, de acordo com a dureza, peso, tamanho e forma; os mais destrutivos têm em sua constituição liga metálica, muitas vezes sob a forma de carapaça em sua superfície de impacto. A equação física que vai correlacionar a massa e o peso com a energia é a seguinte:
E = m.v² / 2

Temos: E = energia cinética; m = massa do projétil; e v = velocidade.
No que diz respeito à cinemática, deve-se levar em consideraçãoa distância entre a arma e a vítima; quanto menor a distância, maior o poder lesivo. Os projéteis têm um tipo de ferida característica; superficialmente, seu aspecto não corresponde ao dano causado internamente. Em geral, o aspecto externo apresenta o orifício pequeno, mas as lesões provocadas internamente são grandes e graves. São diferentes as lesões causadas por PAF em vítimas atingidas em confrontos urbanos. Temos, as lesões por armas de baixo calibre ou de baixa energia e velocidade, ao passo que as armas de guerra são de grosso calibre, de alto impcato, de alta energia e de alta velocidade. Boa parte das lesões observadas no meio urbao são de armas como fuzis AR-15, AK-47, pistolas calibres 9mm e 40, além de revólveres como o de calibre 357 Magnum.
Aspectos externos das lesões:

– Tatuagem (causada por um tiro dado a pequena distância, a pólvora ainda não deflagrada penetra na pele, causando uma zona de enfumaçamento);
– Queimadura (também por curta distância, a pólvora não deflagrada causa uma queimadura superficial); e
– Sulco (produzido quando o projétil tangencia o tecido formando uma goteira).

Tipos de feridas:
– Ferida cega ou em fundo de saco (apenas mostra o orifício de entrada);
- Ferida em golpe de contorno (acontece quando o projétil, encontrando o plano ósseo, desvia sua trajetória, percorrendo os trajetos mais curiosos. No abdomen, os órgãos mais atingidos são o intestino delgado, devido ao grande volume que ocupa, seguido do fígado);
– Ferida incisa (causada por estilhaços de vidros que acompanham o projétil em sua trajetória);
– Ferida contusa (causada por estilhaços de granada).

Protocolo de Atendimento

Lesões da coluna

A atitude a ser tomada depende do quadro clínico apresentado pelo paciente e divide-se em quatro grupos:
1) Ferimentos transfixantes → exames de RX indicando que o projétil transfixou o canal medular → não há indicação de tratamento cirúrgico, neste caso a coluna é estável.
2) Ferimentos com entrada anterior → nestas ocasiões costuma haver fratura do corpo vertebral, o projétil percorre o peritônio. Deve-se tomar cuidado porque o projétil pode ter transfixado o intestino, contaminando a cavidade. Coluna média e posterior estáveis → nada a fazer, indicação cirúrgica somente quando o corpo vertebral tiver mais de 50% de destruição.
3) Ferimentos com entrada posterior → o RX ou tomografia vai mostrar fratura da lâmina com compressão da medula; neste caso se intervém para retirada dos fragmentos, provável comprometimento medular.
4) Ferimentos com projétil dentro do canal → indicação rotineira de intervenção cirúrgica.

Lesões nos membros

Nem todos os ferimentos por PAF são de tratamento cirúrgico; ferimentos transfixantes sem fratura e sem lesão vascular, nada a fazer. Quando existe possibilidade de infecção, entra-se com antibioticoterapia. O orifício deverá ser limpo com ação mecânica e anti-sepsia, sem sutura, quando muito algum ponto de aproximação das bordas do ferimento. Muita atenção para os ferimentos por armas de cano longo (espingarda), pois estas são carregadas com o crimp de papel ou bucha de feltro e, geralmente, com o disparo feito até uns quatro metros de distância pode haver restos de bucha no interior do ferimento. Quando houver fratura, esta terá o tratamento indicado como qualquer outra. Projéteis intra-articulares devem ser retirados, pela perturbação biomecânica que causam. Projéteis em outras localizações, como, por exemplo, intramusculares, somente deverão ser retirados no caso de perícia balística.

Efeitos do projétil nos tecidos

Os metais empregados na confecção dos projéteis sofrem, especialmente, pelos líquidos do organismo, ataque eletroquímico, já que podem conduzir elétrons e o meio ambiente é um verdadeiro meio eletrolítico. Esses metais são ligas com 98,5% de chumbo e 1,5% de antimônio (projétil de revólver). Nos calibres de pistolas 765, 380 ACP e 9mm o núcleo é de chumbo e protegido por blindagem constituída de 85% de cobre e 15% de zinco, também conhecido por Tombak. O tipo de íon e sua carga têm grande influência sobre o comportamento do metal no meio tissular (dos tecidos), cujo pH varia, tornando-se ácido no anodo e básico no catodo. Segundo a hipótese de Urist na explicação da mineralização, o primeiro íon que se une à proteína é o cálcio, formando uma matriz calcificável, seguindo-se a captação de fosfatona associação iônica, até a formação de cristais de hidroxiapatitade cálcio. Os projéteis (de pistolas) com blindagem de cobre e zinco funcionam dentro dos tecidos como verdadeira bateria; sendo a liga mais nobre que o chumbo, essa reação leva à corrosão do implante. Outro processo que ocorre na presença de pequenos fragmentos dos projéteis, em frente ao material de síntese, é o de transferência metálica; isto é, fragmentos pequenos de chumbo podem ficar aderidos ao material de síntese. Lembrando que o paciente vítima de ferimento por projétil de arma de fogo (PAF) é um politraumatizado. Com referência ao problema de infecção, dados histoquímicos, necrose celular, decréscimo de pH, com lesão cavitária, não levam a incidência maior de infecção. A explicação desses fatos talvez esteja na formação de campos eletromagnéticos. Outro fator é a não observância de retarde de consolidação ou pseudartrosena presença de chumbo, apesar de seu processo de corrosão. Quanto aos cuidados ortopédicos, há de salientar a importância do local do ferimento. Em locais onde haja exposição óssea, como crista da tíbia, patela, etc., fazer limpeza cirúrgica de rotina, ou nos casos de formação de hematomas, para evitar a ocorrência de síndrome compartimental. Nos casos de fratura condilar deve-se optar pela fixação metálica,de preferência externa. Na presença de projétil na articulação, deve ser feita a remoção, pois além de agir como corpo livre intra-articular, provoca transtornos de ordem eletrolítica, como sinovite e absorção metálica. A orientação é de que o tratamento de vítima de arma de fogo deve ser multidisciplinar, com a participação do cirurgião geral, vascular, neurocirurgião e ortopedista.
video

Fontes: "Traumatismo músculo-esquelético por projétil de arma de fogo" - Médico Ortopedista Kemal Domit (Trabalho realizado no Pronto-Socorro do Hospital Cajuru, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Revista Brasileira de Ortopedia - vol. 32, nº 10); Apostila de Balística Forense e material PG (Pós-Graduação) sobre PAF produzida por Armas de Alta Energia.

Ricardo Ferreira

2 comentários:

  1. Parabéns pelo grande trabalho... gostei muito do video.

    ResponderExcluir
  2. Que bom que vc gostou. Obrigado pela força. Em breve vamos postar mais material de perícia, incluindo, alguns bem interessantes de Balística, Documentoscopia, Medicina Legal, Biologia Molecular Forense e Toxicologia Forense. Abs

    ResponderExcluir

Obrigado pela visita. Deixe sua crítica e sugestão para aperfeiçoarmos o blog. Abraços e Volte Sempre.